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Clinique la croix verte - Rapport de diagnostique
* Faire remplir par votre médecin.

Prérequis

18 ans et plus ou accompagné d’un parent ou tuteur

Fournir tous les documents dont vous disposez parmi cette liste.
IMPORTANT: La signature du médecin et le diagnostique doivent apparaitre sur la même page.
  • Formulaire de la clinique: Attestation de diagnostic signé d’un médecin
  • Nom précis de votre maladie et/ou de votre condition CHRONIQUE
  • Prescription ou demande de consultation pour nos services
  • Liste de médicaments à jour
  • Licence MMPR ou ACMPR (Licence de Santé Canada)
  • Une pièce d’identité valideavec photo

Vous pouvez envoyer vos documents par courriel à: ou les apporter en personne à notre clinique.

Nous vous contacterons si nous jugeons qu’il manque des informations pour évaluer votre dossier.

Chaque dossier reste confidentiel.

Nous réservons le droit de refuser un dossier jugé incomplet.

À noter : une simple prescription pour usage de cannabis médical ne donne pas automatiquement accès aux services de notre clinique. Chaque dossier doit être approuvé.


Traitement de votre dossier

  • Un délai d’une semaine est nécessaire pour traiter et faire analyser les dossiers complets par nos professionnels.
  • Lorsqu’un dossier est approuvé une rencontre confidentielle avec un spécialiste consultants en cannabis certifié est prévue pour vous informer des options et services offerts par notre clinique.
  • Une carte avec photo et un numéro de membre vous seront attribués pour vous identifier et accéder à nos services.
  • Aucun frais d’adhésion ni d’admission. Seul un frais unique de 50$ pour l’ouverture de dossier est exigé.

    *** Si vous avez une preuve de faible revenu l’inscription est gratuite.
  • Des frais de consultation privée peuvent être chargés aux membres sur demande de rendez vous privé avec un des consultant.

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VÉRIFICATION DE L'ÂGE

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